Соотношение белок/креатинин в моче

Более точным методом оценки протеинурии является определение соотношения белка к креатинину. Этот показатель отражает количество белка в разовой пробе мочи с учётом концентрации креатинина. Креатинин подходит для стандартизации, поскольку это небольшая молекула, свободно фильтруемая в клубочках и обычно не подвергающаяся ни реабсорбции, ни секреции в канальцах. Это означает, что после фильтрации его концентрация остаётся относительно стабильной в моче, что делает его удобным ориентиром для оценки содержания белка.

Этот показатель используют, когда есть подозрение на избыточную протеинурию (несоразмерную удельному весу мочи), чтобы определить, связана ли она с нарушением функции канальцев или клубочков (подробнее — в разделе о соотношении белок/креатинин).

Интерпретация теста

Ложная протеинурия: щелочная моча (pH ≥ 8) иногда может давать ложноположительный результат на белок при использовании тест-полоски. На практике это встречается редко, но всегда возможно.

Преренальная протеинурия: преренальная протеинурия (также называемая перегрузочной или прегломерулярной) возникает при высоких концентрациях малых белков с молекулярной массой ниже нормального гломерулярного порога, например: белки молозива, белки Бенс-Джонса (свободные лёгкие цепи иммуноглобулинов), мономеры или димеры гемоглобина, миоглобин. Эти белки обычно <68 кДа (примерно 16–22 кДа) и свободно фильтруются через клубочек.

Если они присутствуют в избытке в плазме, они поступают в гломерулярный фильтрат в избытке, и канальцы не могут полностью их реабсорбировать, что приводит к протеинурии (перегрузка канальцев).

Примеры:

- молозивная протеинурия — у новорождённых животных младше 40 часов.

- избыток свободных лёгких цепей — при плазмоцитарных новообразованиях, включая экстрамедуллярную плазмоцитому и множественную миелому.

- гемоглобинурия — при внутрисосудистом гемолизе; сопровождается гемоглобинемией, красным супернатантом мочи и анемией.

- миоглобинурия — при тяжелых повреждениях мышц (рабдомиолиз); биохимически повышены ферменты мышц (CK, AST), моча обычно не окрашена, если миоглобинурия не выражена.

Примечание: и гемоглобин, и миоглобин вызывают положительный результат по «крови» на тест-полоске, но реакция на белок менее чувствительна к ним, чем к альбумину.

Гломерулярная протеинурия: может быть функциональной или патологической.

- Функциональная протеинурия — лёгкая протеинурия, связана с повышением гидростатического давления или изменением коэффициента фильтрации клубочка, например: стресс, физическая нагрузка, лихорадка, возбуждение, сердечная недостаточность.

- Патологическая гломерулярная протеинурия — возникает при заболеваниях почек (например, амилоидоз почек, гломерулонефрит). Может быть:

а) селективной — потеря низкомолекулярных белков (альбумин) через гломерулярный фильтр.

б) неселективной — потеря белков более высокой молекулярной массы (глобулинов), превышающая способность канальцев к реабсорбции.

При гломерулярных заболеваниях протеинурия обычно начинается как селективная (альбумин), а с прогрессированием фильтрационный барьер повреждается сильнее, и в мочу попадают белки большей массы (неселективная протеинурия).

- Результат тест-полоски обычно ≥ 2+ и избыточен для конкретного удельного веса мочи.

- Соотношение белок/креатинин обычно >2 и часто >5 у собак.

- При выраженной или длительной протеинурии возможно развитие гипоальбуминемии.

Пример: амилоидоз почек, при котором амилоид в гломерулах нарушает барьер. Может развиться нефротический синдром: протеинурия выше нормы для удельного веса мочи, гипоальбуминемия и гиперхолестеринемия (механизм неизвестен). Возможны отёки; азотемия не всегда присутствует.

Канальцевая протеинурия: возникает при снижении функции проксимальных канальцев, что приводит к уменьшению реабсорбции низкомолекулярных белков или повышенному их выделению повреждёнными канальцами.

- Лёгкая–умеренная протеинурия: тест-полоска ≤2+, СБК <2 у собак.

- Состоит из низкомолекулярных белков с небольшим количеством альбумина.

- Не вызывает гипоальбуминемию.

Причины: синдром Фанкони, ишемия почек, нефротоксины (например, аминогликозиды).

Дополнительные признаки канальцевой дисфункции: ненормальный удельный вес мочи, цилиндрурия, глюкозурия без гипергликемии.

Интерстициальная протеинурия: возникает при нарушении сосудистой проницаемости, кровоизлиянии или воспалении внутри почки.

Постренальная протеинурия (кровоизлияние/воспаление): интерстициальная протеинурия — при кровоизлиянии или воспалении в почке. Постренальная протеинурия — при кровоизлиянии или воспалении в мочевыводящих путях (мочеточник, мочевой пузырь, уретра) или в половых путях, когда белок (из плазмы, сопровождающей воспаление или кровоизлияние) попадает в мочу после её образования и поступления в почечную лоханку.

Воспаление: любое воспаление или инфекция дистальных отделов мочевыводящих или половых путей (например, цистит, включая интерстициальный цистит у кошек, простатит, метрит) вызывает протеинурию за счёт утечки белка с лейкоцитами или повышенной сосудистой проницаемости. В этих случаях UP:UC ненадёжен для оценки потери белка.

Кровоизлияние: при массивной кровопотере тест-полоска может быть нечитаемой из-за окраски мочи. Протеинурия часто возникает, если белок из плазмы сопровождает эритроциты. Кровоизлияние может быть в любом отделе мочеполовой системы, чаще — в нижних отделах (мочевой пузырь) или половых путях. Травматическая микрогематурия после цистоцентеза обычно не вызывает протеинурии или СБК >0,5.

Ложноположительные результаты

- Щелочная моча: ложноположительные результаты случаются редко при сильно буферной или щелочной моче, когда буфер цитрата не справляется, что приводит к сдвигу pH. Можно титровать образец до более нейтрального pH и повторно тестировать, но это обычно не выполняется рутинно.

- Время контакта: ложноположительные результаты могут возникнуть, если моча долго контактирует с тест-полоской, так как цитратный буфер вымывается.

- детергенты: четвертичные аммониевые соединения и хлоргексидин могут вызывать ложноположительные реакции.

Ложноотрицательные результаты

- протеинурия Бенс-Джонса: Положительная реакция с сульфосалициловой кислотой при отрицательной или слабой реакции тест-полоски у собаки или кошки с высоким подозрением на множественную миелому указывает на наличие свободных лёгких цепей иммуноглобулинов в моче. Тест-полоска менее чувствителен к этим белкам, тогда как тест с сульфосалициловой кислотой их осаждает.

Собаки:

- нормальные результаты: <0,5 у здоровых собак без заболеваний почек, у неазотемичных собак с заболеванием почек или у азотемичных собак, т.е. при дисфункции клубочков или канальцев, вызывающей избыточную протеинурию, она не проявляется (однако, как указано, животные всё равно могут иметь заболевание почек!).

- сомнительные результаты: 0,5–1,0 у неазотемичных собак считаются сомнительными. Если есть опасения по поводу почечных причин протеинурии (гломерулярное или канальцевое заболевание) или прогрессирующей неазотемичной болезни почек, консенсусное заявление рекомендует продолжить наблюдение для выявления увеличения СБК.

- патологические значения: значения >1,0 у собак без азотемии и >0,4 у собак с азотемией считаются аномальными и указывают на канальцевую или гломерулярную протеинурию, либо на сочетание обеих. Степень увеличения СБК используется для различения повреждения гломерулярного барьера (гломерулярная протеинурия) и канальцевого повреждения (канальцевая протеинурия). Обычно канальцевая протеинурия вызывает более мягкую протеинурию. При гломерулярном повреждении протеинурия начинается с лёгкой (только мелкие белки, такие как альбумин), но по мере прогрессирования болезни становится более выраженной. Таким образом, тяжёлая протеинурия указывает на гломерулярное повреждение. Однако при этом канальцевое повреждение может присутствовать одновременно — для подтверждения нужны другие данные (например, зернистые, клеточные или восковидные цилиндры, глюкозурия без гипергликемии).

СБК >0,4 и <2 у азотемичных собак: протеинурия считается преимущественно канальцевой с меньшим гломерулярным компонентом.

СБК ≥2 у неазотемичных или азотемичных собак: Считается совместимой с гломерулярной протеинурией (например, гломерулонефрит или амилоидоз). Степень протеинурии не позволяет различить причины гломерулярного заболевания, хотя при амилоидозе собак СБК часто очень высокий (>10). Канальцевая протеинурия также может присутствовать при СБК >2.

Эти значения применимы только к образцам мочи с неактивным осадком.

Кошки:

Интерпретация такая же, как у собак. Однако некоторые здоровые самцы кошек без заболевания почек могут иметь СБК до 0,6.

Молочные/мясные коровы: в исследовании при катетеризации СБК мочи варьировало от 0,05 до 0,25 у молочных коров и от 0,04 до 0,14 у мясных коров (Herman et al., 2018).

Факторы, влияющие на СБК независимо от гломерулярного барьера или дисфункции канальцев:

- Кровотечение: СБК увеличивается примерно пропорционально количеству крови в моче (из-за белка плазмы, сопровождающего кровь). При сильном кровотечении СБК может превышать 2,0 у отдельных собак. Лёгкая примесь крови при цистоцентезе (5–20 эритроцитов/п.зр. или даже >100/п.зр. при нормальном цвете мочи) обычно не вызывает протеинурии.

- Инфекция: СБК может быть неточным при инфекции мочевыводящих путей. При инфекции E. coli у собак показатели могут достигать 40. В этих случаях соотношение не коррелирует с количеством клеток/в п.зр..

- Воспаление: может повышать СБК, но обычно <2,0. В исследовании у 19 кошек с идиопатическим циститом средний СБК был 0,7 против 0,1 у здоровых кошек; у двух кошек СБК >2,0 (Panboon et al., 2017).

Соотношение белок/креатинин не следует измерять при «активном» осадке мочи.

- Препараты: иммуносупрессивные дозы кортикостероидов могут слегка повышать СБК у собак (например, до 1,3 при 2 мг/кг каждые 12 ч в течение 6 недель или на 20–34% при 2–4 мг/кг/сут в течение 5 дней). Повышение связывают с пролиферацией мезангиальных клеток.

- Вариабельность анализа: методы связывания красителей показывают коэффициент вариации 6–11% для белка и 7–10,4% для креатинина в рамках одного анализа, межанализная вариабельность — 16–18%. Это приводит к изменению классификации по стадиям IRIS на 10–45%. Разные методы анализа и лаборатории могут давать разные результаты, поэтому для серийных тестов лучше использовать одну лабораторию и один метод.

• Способ получения пробы (мочеиспускание, катетеризация, цистоцентез)
• Время хранения и условия транспортировки
• Приём диуретиков и других препаратов
• Степень наполнения мочевого пузыря на момент сбора